Neues zu Aufschlagszahlungen nach § 275c Abs. 3 SGB V
Keine Aufschlagszahlung für Behandlungsfälle vor dem 01.01.2022
Das Thema Aufschlagszahlungen nach § 275c Abs. 3 SGB V beschäftigt die Gerichte zunehmend, insbesondere im Zusammenhang der Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes für die Festsetzung von Aufschlagszahlungen für Behandlungsfälle vor dem 01.01.2022.
Im Rahmen des COVID-19-KrankenhausentlastungsG wurde geregelt, dass für die Jahre 2020 und 2021 keine Aufschlagszahlungen zu leisten seien.
Die Frage, ob es auf das Datum der Rechnungsstellung, das Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung oder auf das Datum der Aufnahme in das Krankenhaus ankommt, ist dabei noch nicht abschließend geklärt.
In diesem Zusammenhang möchten wir auf eine interessante und für Krankenhäuser positive Entscheidung des Sozialgerichts Magdeburg vom 28.11.2022, S 26 KR 226/22 ER, hinweisen, welche wir als Prozessbevollmächtigte begleitet haben.
Zum Sachverhalt:
Die Antragstellerin, ein von uns beratendes Krankenhaus, rechnete für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung in der Zeit vom 26.02.2021 – 19.03.2021 gegenüber der Antragsgegnerin auf Grundlage der DRG F62C insgesamt 6.161,74 € ab.
Die Antragsgegnerin, eine gesetzliche Krankenkasse, beauftragte den MD mit einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, welcher mit Gutachten vom 23.12.2021 zu dem Ergebnis gelangte, dass eine sekundäre Fehlbelegung von einem Belegungstag vorgelegen habe, was im Ergebnis unstreitig blieb.
Die Antragsgegnerin informierte die Antragstellerin mit leistungsrechtlicher Entscheidung vom 17.01.2022 über das Begutachtungsergebnis und forderte die Erstattung überzahlter 205,63 €. Mit Bescheid vom 27.01.2022 setzte die Antragsgegnerin zudem einen Aufschlag nach § 275c Abs. 3 SGB V in Höhe von 300,00 € gegen das Krankenhaus fest.
Der gegen den Bescheid gerichtete Widerspruch blieb erfolglos. Gegen den Widerspruchsbescheid der Antragsgegnerin vom 21.04.2022 erhoben wir für das Krankenhaus vor dem Sozialgericht Magdeburg Klage und beantragte im Rahmen einstweiligen Rechtsschutzes, die aufschiebende Wirkung der Anfechtungsklage anzuordnen.
Diesem Antrag hat das Gericht mit Beschluss vom 28.11.2022 entsprochen.
Der Antrag auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes sei zulässig und begründet.
Nach § 86b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGG kann das Gericht der Hauptsache in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, auf Antrag die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen. Nach § 86a Abs. 1 SGG haben Widerspruch und Klage grundsätzlich aufschiebende Wirkung. Nach § 275c Abs. 5 Nr. 1 SGB V haben Widerspruch und Klage gegen die Geltendmachung des Aufschlags nach Absatz 3 jedoch keine aufschiebende Wirkung.
Bei Entscheidungen nach § 86b Abs. 1 SGG habe eine Abwägung der öffentlichen und privaten Interessen stattzufinden. Dabei stehe zunächst eine Prüfung der Erfolgsaussichten im Vordergrund. Auch wenn das Gesetz keine materiellen Kriterien für die Entscheidung nenne, könne als Richtschnur für die Entscheidung davon ausgegangen werden, dass das Gericht dann die aufschiebende Wirkung anordnen, wenn der angefochtene Verwaltungsakt offensichtlich rechtswidrig ist und der Betroffene durch ihn in seinen subjektiven Rechten verletzt sei. Am Vollzug eines offensichtlich rechtswidrigen Verwaltungsaktes besteht kein öffentliches Interesse (Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Kommentar zum SGG, 12. Aufl., zu § 86b, Rn. 12f).
Soweit die Erfolgsaussichten nicht offensichtlich seien, müssten die für und gegen eine sofortige Vollziehung sprechenden Gesichtspunkte gegeneinander abgewogen werden. In den Fällen, in denen der Gesetzgeber die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs ausgeschlossen habe, sei dabei vergleichbar zur Regelung in § 86 Abs. 2 Nr. 1 SGG die Entscheidung für die sofortige Vollziehbarkeit dahingehend zu beachten, dass entweder ernstliche Zweifel an der Rechtmäßigkeit des Verwaltungsaktes bestehen oder aber die Vollziehung für den Antragsteller eine unbillige Härte zur Folge hätte.
Nach der hiernach gebotenen summarischen Prüfung sei der Bescheid über die Festsetzung der Aufschlags Zahlung vom 27.01.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.04.2022 rechtswidrig und verletze die Antragstellerin damit in ihren Rechten. Die Regelung zur Aufschlags Zahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V sei auf den zugrundeliegenden Behandlungsfall nicht anzuwenden.
Nach Ansicht des Gerichts gebe der Wortlaut des § 275c Abs. 3 S. 1 SGB V keinen Hinweis, welches Ereignis konkret für den zeitlichen Anknüpfungspunkt „ab dem Jahr 2022“ entscheidend sei. Daher sei die Norm auszulegen. Nach Auffassung des Gerichts sei bei Auslegung nach Sinn und Zweck sowie Systematik der Norm sowie den gesetzgeberischen Wertungen in den diversen Gesetzesbegründung auf den Tag der stationären Aufnahme abzustellen (ebenso im Ergebnis SG Berlin, Beschluss vom 25. Juli 2022, S 28 KR 1213/22 ER, a.A. SG Mannheim, Beschluss vom 7. April 2022, S 15 KR 382/22 ER und SG Hannover, Beschluss vom 18. März 2022, S 76 KR 122/22 ER KH – bestätigend LSG Niedersachsen-Bremen – Beschluss vom 13. Juni 2022 – L 4 KR 198/22 B ER – Rn. 36, die jeweils auf den Zeitpunkt der Rechnungsstellung durch das Krankenhaus abstellen; SG Fulda, Beschluss vom 19. Mai 2022, S 4 KR 120/22 ER, das auf die Bekanntgabe des Prüfergebnisses des MD an die Krankenkasse abstellt).
Aus der Gesetzesbegründung zum MDK-Reformgesetz, mit dem das Prüfbogen System und die Aufschlags Zahlung nach § 275c Abs. 2 und Abs. 3 SGB V eingeführt wurden, ergeben sich zunächst, dass Grund für die Regelung war, für die einzelnen Krankenhäuser Anreize zu regelkonformem Abrechnung zu schaffen. Dies spreche allein noch nicht zwingend dafür, lediglich solche Behandlungsfälle in den Anwendungsbereich des § 275c Abs. 3 SGB V einzubeziehen, deren stationäre Aufnahme nach Beginn der Regelung, also am oder nach dem 01.01.2022 erfolgt sei, dies sei jedoch ein gewichtiges Indiz.
Die vom Gesetzgeber gewünschte Anreizwirkung habe bereits im Jahr 2021 bestanden, bzw. Vorwirkungen entfaltet. Nach § 275c Abs. 2 Sätze 2 und 4 SGB V in Verbindung mit § 275c Abs. 4 SGB V hänge die zulässige quartalsbezogenen Prüfquote der Krankenkassen für das jeweilige Krankenhaus ab dem 01.01.2022 entscheidend von dem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen desselben im Rahmen der Prüfverfahren nach § 275 SGB V in der Vergangenheit – im ersten Quartal 2022 vom Anteil der unbeanstandeten Abrechnungen im dritten Quartal 2021 – ab. Damit habe bereits im Jahr 2021, auch unabhängig von möglichen Aufschlags Zahlungen, einen Anreiz, bzw. nicht unerhebliches Eigeninteresse der Krankenhäuser bestanden, die Qualität ihrer Abrechnungen zu verbessern.
Soweit in der Gesetzesbegründung ferner ausgeführt werde, dass mit der Änderung der Vorschrift durch das Zweite Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemiologischen Lage von nationaler Tragweite potenzielle Aufschlagszahlungen um ein Jahr auf das Jahr 2022 verschoben würden (vgl. BT-Drs. 19/18967, S. 70 zu Nr. 17 lit. c), spreche auch dies nicht zwingend für die Anwendbarkeit des § 275 c Abs. 3 SGB V lediglich auf Behandlungsfälle mit Aufnahme in das Krankenhaus ab dem 01.01.2022. Dies würde voraussetzen, dass nach der ursprünglichen bis dahin geltenden Gesetzesfassung keine Aufschlagszahlungen zu leisten gewesen wären. Hierfür enthielten die Materialien allerdings keine Hinweise. Vielmehr deute die ursprüngliche Gesetzesfassung des § 275c Abs. 3 S. 1 und 2 SGB V darauf hin, dass Strafzahlungen i.H.v. mindestens 300 € bereits unmittelbar mit Inkrafttreten der Norm zum 01.01.2020 zu leisten gewesen wären. Die Vorschrift lautete – soweit hier relevant –ursprünglich:
„Im Jahr 2020 haben die Krankenhäuser neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag i.H.v. 10 Prozent dieses Differenzbetrages, mindestens jedoch i.H.v. 300 € an die Krankenkassen zu zahlen. Ab dem Jahr 2021 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnung unterhalb von 60 % neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Auftrag beträgt […] jedoch mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des aufgrund der Prüfung durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten werden darf.“
Insofern sei es auch konsequent, wenn es im Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und der SPD für das Gesetz zum Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen der Krankenhäuser und weiterer Gesundheitseinrichtungen (COVID-19-Krankenhaus-entlastungsgesetz) vom 24.03.2020 heiße, dass in den Jahren 2020 und 2021 von jährlichen Mindereinnahmen in Höhe von jährlich 370 Millionen Euro auszugehen sei. In der Gesetzesbegründung heißt es:
„[…] Aus der Streichung des Aufschlags auf beanstandete Abrechnungen für die Jahre 2020 und 2021 resultieren jährliche Mindereinnahmen für die gesetzlichen Krankenkassen in Höhe von rund 370 Millionen Euro. Obwohl den Jahren 2020 und 2021 jeweils unterschiedliche gesetzliche Regelungen zu Prüfquoten und Aufschlägen sowie unterschiedliche Annahmen zugrunde liegen, ist von Mindereinnahmen in gleicher Größenordnung auszugehen.“
(BT-Drs. 19/18112, S. 5)
Ausschlaggebend dafür, lediglich Behandlungsfälle ab dem 01.01.2022 in den Anwendungsbereich des § 275 c Abs. 3 SGB V einzubeziehen, sei der in der Gesetzesbegründung zum COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz zum Ausdruck kommende Wille des Gesetzgebers (BT-Drs. 19/18112). Ziel der hierdurch eingeführten Streichung der Aufschlagszahlungen für die Jahre 2020 und 2021 sei es, den hohen Belastungen von Krankenhäusern infolge der Corona-Pandemie Rechnung zu tragen und sie auch im Bereich der Abrechnungsprüfungen zu entlasten. Zu diesem Zweck sei einerseits auf die Erhebung von Aufschlägen in den Jahren 2021 und 2021 verzichtet worden und Aufschläge erst ab dem Jahr 2022 vorgesehen.
Dabei stelle der Gesetzgeber selbst eine Verbindung zur Änderung des § 115 b Abs. 1 S. 1 SGB V und damit zur Erweiterung der Möglichkeiten der Krankenhäuser, Operationen ambulant im Krankenhaus zu erbringen, her. Er habe erwartet, dass die Krankenhäuser spätestens ab dem Jahr 2022 in signifikant höherem Umfang ambulante Leistungen erbringen würden, sodass sich Wirtschaftlichkeitsprüfungen wegen einer primären Fehlbelegung vielfach erübrigen würden. Neben der Anreizfunktion, regelkonform abzurechnen, habe der Gesetzgeber mit seiner Neuregelung der Aufschlagszahlungen gleichzeitig auch beabsichtigt, dass (ab dem Jahr 2022 bestehende) Potenzial ambulanter Leistungserbringung im Krankenhaus zu unterstützen. Wörtlich heißt es in der Gesetzesbegründung:
„Zu Buchstabe b
Zu Doppelbuchstabe aa
Der im Jahr 2020 auf beanstandete Abrechnungen zu zahlende Aufschlag in Höhe von 10 Prozent, mindestens jedoch in Höhe von 300 Euro, wird gestrichen. Hierdurch wird dem Umstand Rechnung getragen, dass in Folge der durch das Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) verursachten Pandemie in Krankenhäusern hohe Belastungen einerseits und Liquiditätsengpässe andererseits zu erwarten sind. Um auch im Bereich der Abrechnungsprüfungen eine Entlastung für die Krankenhäuser zu schaffen, wird auf die Erhebung von Aufschlägen in den Jahren 2020 und 2021 verzichtet. Dennoch sind die Krankenhäuser dazu angehalten, regelkonform abzurechnen.
Zu Doppelbuchstabe bb
Ein Aufschlag auf durch den Medizinischen Dienst beanstandete Abrechnungen wird für die Krankenhäuser erst ab dem Jahr 2022 vorgesehen. Diese Änderung ist auf Grund der unter Doppelbuchstabe aa benannten Gründe erforderlich. Zudem wird der Katalog nach § 115b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bis zum 30. Juni 2021 erweitert, so dass spätestens ab dem Jahr 2022 erwartet werden kann, dass Krankenhäuser mehr Leistungen aus dem Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen ambulant statt stationär erbringen. Um die Förderung ambulanten Potenzials zu unterstützen und einen finanzwirksamen Anreiz für eine regelkonforme Abrechnung zu setzen, wird ein Aufschlag auf jede in Folge einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst beanstandete Abrechnung ab dem Jahr 2022 erhoben.“
(BT-Drs. 19/18112 zu Nr. 8 – § 275 c – zu Buchstabe b – Doppelbuchstabe aa sowie Doppelbuchstabe bb, Seite 36)
Dieser gesetzgeberische Wille komme erst dann wirksam zur Geltung, wenn die Aufschlagszahlungen allein für jene Behandlungsfälle beansprucht werden können, welche frühestens am 01.01.2022 beginnen.
Einerseits könnten die Krankenhäuser das Potenzial für weitere ambulante Leistungen im Krankenhaus [vergleiche zur gesetzgeberischen Intention einer möglichst umfassenden Ambulantisierung bislang stationär erbrachter Leistungen durch Neufassung des AOP-Kataloges: BT-Drs. 19/13397, zu Nr. 7 (§ 115 b), Seite 56 f.] erst mit Beginn des Jahres 2022 (vollständig) ausschöpfen.
Andererseits läge kein Verzicht auf, sondern faktisch lediglich eine Stundung von Aufschlagszahlungen vor, würden Behandlungsfälle bis zum 31.12.2021 dem zeitlichen Anwendungsbereich des § 275 c Abs. 3 SGB V unterfallen. Außerdem wäre dann – jedenfalls für die Behandlungsfälle aus 2021 – ohne Berücksichtigung des haushalterischen Jährlichkeitsprinzips (vergleiche hierzu § 67 SGB IV) – nicht von Mindereinnahmen i.H.v. 370 Millionen Euro auszugehen. Die Einnahmen würden dann letztlich – zeitversetzt – im Jahr 2022 erzielt werden können.
Eine Auslegung, wie sie die Antragsgegnerin vornähme, würde damit den gesetzgeberischen Willen einer Entlastung der Krankenhäuser konterkarieren. Dies könne im Einzelfall dazu führen, dass Krankenhäuser sich im Jahr 2022 in absoluten Zahlen sogar mit höheren Aufschlagszahlungen konfrontiert sähen, als bei der ursprünglichen Gesetzesfassung. Die Krankenkassen könnten – folgte man der Auslegung der Antragsgegnerin bzw. des BMG in den Schreiben vom 13. Oktober und 24. November 2021 angesichts der Dauer der Prüfverfahren (vergleiche hierzu §§ 6 ff. Prüfverfahrensvereinbarung sowie Zusatzvereinbarungen im Rahmen der Corona-Pandemie) – Aufschlagszahlungen im Jahr 2022 für Behandlungsfälle aus drei Jahren (2020-2022) geltend machen (vergleiche hierzu auch Makoski, NZS 2022, S. 767, 769).
Schon aus diesem Grund sei – unabhängig von der fehlenden rechtlichen Bindungswirkung von (Rund-) Schreiben des BMG (vergleiche hierzu BSG – Urteil vom 16. Juli 2020 – B 1 KR 22/19 R – juris) bei der Auslegung von Gesetzen durch die Gerichte – der Auffassung der Antragsgegnerin bzw. des BMG (vergleiche hierzu Schreiben des BMG vom 13.10. und 24.11.2021 an die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V.) nicht überzeugend.
Letztlich sei auch noch zu berücksichtigen, dass allein das Aufnahmedatum (mit Ausnahme von geplanten stationären Aufenthalten) der einzige Zeitpunkt sei, welchen weder die Krankenhäuser noch die Krankenkassen beeinflussen könnten (so auch SG Berlin, a.a.O. sowie Makoski, a.a.O.)
Damit sei der angefochtene Verwaltungsakt bei summarischer Prüfung als rechtswidrig anzusehen und die aufschiebende Wirkung der Klage anzuordnen gewesen.
Der Beschluss setzt sich erfreulich ausführlich und fundiert mit der Problematik des zeitlichen Anknüpfungspunktes für die Erhebung des Aufschlages nach § 273c Abs. 3 SGB V auseinander und kommt zu dem – nach hiesigem Dafürhalten richtigen – Schluss, dass es für die Erhebung des Aufschlages ausschließlich auf das Datum der Aufnahme zur stationären Behandlung ankommt.
Mit ähnlicher Begründung haben auch das Sozialgericht Köln mit Beschluss vom 12.10.2022, S 9 KR 1260/22 ER KH sowie das Sozialgericht Koblenz mit Beschluss vom 07.12.2022, S 12 KR 531/ 22 ER, in jeweils von uns betreuten Verfahren entschieden.
Wir möchten nicht unerwähnt lassen, dass in einer nicht unbeachtlichen Zahl von Fällen auch gegenteilig entschieden wird, jedoch zeigen diese Beschlüsse, dass es sich durchaus lohnt, einstweiligen Rechtsschutz gegen die Festsetzung von Aufschlagszahlungen zu suchen, in denen die stationäre Aufnahme, bzw. Abrechnung des Behandlungsfalles vor dem 01.01.2022 erfolgten.
Über die weitere Entwicklung halten wir Sie auf dem Laufenden.