Das Eckpunktpapier zur Krankenhausreform 2023
Am 10. Juli 2023 präsentierte Bundesgesundheitsminister Prof. Dr. Karl Lauterbach die erzielte Einigung zwischen Bund und Ländern zur geplanten Krankenhausreform in Deutschland. Die Einigung beinhaltet neue Rahmenbedingungen zu Finanzierung, Organisation und Leistungsspektren der Krankenhäuser. Ziel ist, dass die Reform zum 1. Januar 2024 in Kraft tritt. Über den Sommer soll nun auf Basis des Eckpunktepapiers und unter Beteiligung der Länder ein Gesetzesentwurf erarbeitet werden. Allerdings dürfte es noch viele Diskussionen über die konkrete Ausgestaltung geben. Zwei Bundesländer stimmten den Eckpunkten nicht zu – Bayern stimmte mit Nein ab, Schleswig-Holstein enthielt sich.
Wesentliche Ziele des geplanten Gesetzes sind die Gewährleistung von Versorgungssicherheit (Daseinsvorsorge), eine Entbürokratisierung sowie ein höherer Sicherheits- und Qualitätsstandard bei der medizinischen Versorgung. Für die Zielerreichung sollen die Krankenhäuser zukünftig eine „Vorhaltevergütung für Leistungsgruppen“ erhalten, die ihnen durch die Planungsbehörde der Länder zugewiesen werden und deren Qualitätskriterien sie erfüllen. Diese Leistungsgruppen wiederum entscheiden, in welche Versorgungsstufe (Level) ein Krankenhaus unterfällt. Die Versorgungsstufe wiederum wird maßgeblich dafür sein, in welcher Höhe ein Krankenhaus eine Vorhaltevergütung erhält und welche Leistungen durch das Krankenhaus überhaupt erbracht werden dürfen.
Die Zuständigkeit für die Krankenhausplanung soll dabei insgesamt bei den Ländern verbleiben.
Herr Prof. Dr. Lauterbach plant zudem auch ein „Transparenzgesetz“, mit dem Daten zur Behandlungsqualität sowie zum Leistungsangebot aller Kliniken als Information und Aufklärung für Patienten und Patientinnen veröffentlicht werden sollen. Dies werde der Bund voraussichtlich bereits zum 1. Januar 2024 eigenständig umsetzen.
1. Anwendungsbereich
Die Krankenhausreform gilt für alle zugelassenen Krankenhäuser, die der Definition des § 108 SGB V entsprechen. Dazu zählen Vertrags-, Bundeswehr- und BG-Krankenhäuser sowie Fachkliniken, im Rahmen ihrer Zulassung.
Bei Vertragskrankenhäusern handelt es sich um Krankenhäuser, die durch den Abschluss eines Versorgungsvertrags mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemäß § 109 Absatz 1 SGB V zur Krankenhausbehandlung der GKV-Versicherten zugelassen sind.
Bundeswehrkrankenhäuser sind medizinische Behandlungseinrichtungen der Bundeswehr mit dem besonderen Auftrag, die jederzeitige Abstellung von ärztlichem und nichtärztlichem Fachpersonal für Einsätze der Bundeswehr – einschließlich der Landes- und Bündnisverteidigung – sicherzustellen. Zudem sind die Bundeswehrkrankenhäuser zur GKV-Versorgung von Zivilpatientinnen und -patienten zugelassen. Für die zivile Versorgung verfügen die Bundeswehrkrankenhäuser über Versorgungsverträge oder sind als Plankrankenhäuser in die Krankenhauspläne der Länder aufgenommen.
Die BG-Krankenhäuser werden von den Trägem der gesetzlichen Unfallversicherung vorgehalten. Sie haben den Auftrag, Versicherte nach einem Arbeits- oder Wegeunfall oder mit einer Berufskrankheit medizinisch zu versorgen.
Fachkliniken sind in den Landeskrankenhausplänen ausgewiesene Krankenhäuser, die sich auf die Behandlung einer oder mehrerer bestimmter Erkrankungen oder Krankheitsgruppen spezialisiert haben und die in relevantem Umfang zur Behandlung in ihrem Spezialisierungsbereich beitragen. Sie behandeln (auch) schwere, komplexe oder chronische Krankheitsbilder des Fachgebietes. Es können auch Krankenhäuser Fachkliniken sein, die spezifische Patientengruppen mit besonderen Bedürfnissen bzgl. der fachmedizinischen und pflegerischen Versorgung behandeln, z. B. Kinder und Jugendliche, ältere Menschen oder Menschen mit Behinderungen. Bei Fachkliniken kann es sich nicht um Fachabteilungen in allgemeinen Krankenhäusern handeln.
Die bundesweit einheitliche Systematik der Vorhaltefinanzierung soll sich grundsätzlich nur auf Leistungen somatischer Krankenhäuser beziehen. Psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen sind hier nicht miterfasst.
2. Vorhaltevergütung
Kern der Krankenhausreform ist der Wechsel des Finanzierungsmodells der Krankenhäuser. Die Reformpläne sehen größtenteils eine Abkehr vom gegenwärtigen System der Fallpauschalen vor. Hiernach waren die Kliniken auf eine hohe Patientenzahl angewiesen, um wirtschaftlich kostendeckend arbeiten zu können. Insbesondere kleinere Krankenhäuser auf dem Land haben dafür oft nicht genug Fälle. Die Politik sieht nach jetzigem Modell die Gefahr, dass Behandlungen durchgeführt werden, die medizinisch betrachtet nicht unbedingt notwendig sind. Darüber hinaus würde dieses Modell die Finanzierung ganzer medizinischer Bereiche, wie z. B. die Kinderheilkunde, die Pflege oder auch die hochspezialisierte Medizin erschweren.
Die Vorhaltevergütung soll die Vorhaltung von Strukturen in Krankenhäusern weitgehend unabhängig von der Leistungserbringung zu einem relevanten Anteil sichern. Es handelt sich demnach um eine Art Sockelvergütung, um den Krankenhäusern eine auskömmliche Finanzierung zu eröffnen und auf diese Art eine flächendeckende Versorgung zu gewährleisten. Bis zu 60% der Kosten einer Leistung sollen durch die Vorhaltepauschalen finanziert werden, abhängig davon, in welche Versorgungsstufe (Level) ein Krankenhaus fällt.
3. Finanzierung
Grundsätzlich soll keine Erhöhung des Erlösvolumens erfolgen. Es findet eine neue Verteilung des bestehenden Erlösvolumens statt. Die Mittel für die Zahlung eines Vorhaltebudgets werden aus den bestehenden Fallpauschalen bezogen. Jene für die Fallpauschalen werden gemindert. Dadurch soll der Anreiz auf eine Maximierung der Fallzahlen gedämpft werden.
Die Finanzierung der fallbezogenen Sachkosten bleibt gewährleistet, das Pflegebudget bleibt unberührt. Jedoch sollen möglichst alle Zu- und Abschläge abgeschafft bzw. in die Mindestvorgaben der Leistungsgruppen integriert werden.
Das Vorhaltebudget wird je nach Land und Leistungsgruppe auf Grundlage der Einstufung der Krankenhäuser und unter Berücksichtigung der Zuschläge für Universitätskliniken oder anderen von den Ländern beauftragten koordinierenden Krankenhäusern berechnet und aufgeteilt. Durchgeführt werden soll dies durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus.
Die Auszahlung des entsprechenden Vorhaltebudgets an die Krankenhäuser erfolgt dann unabhängig von den tatsächlich behandelten Fällen.
Um die Liquidität der Kliniken zu sichern, erfolgt der Ausgleichsmechanismus unterjährig. Herbei werden die regulären Zahlungswege über Krankenhausrechnungen verwendet.
In regelmäßigen Abständen soll eine Neueinstufung der Krankenhäuser in die jeweiligen Leistungsgruppen erfolgen. So können etwaigen Veränderungen in der Krankenhauslandschaft Rechnung getragen werden. Die Klassifizierung wird zuerst nach zwei Jahren und ab dann alle drei Jahre nachgeprüft. Verändert sich die Fallzahl um +/- 20 Prozent, beeinflusst dies nicht die Einstufung hinsichtlich der Fallzahl. Eine Entwicklung der Fallschwere hingegen soll die Neueinstufung wesentlich beeinflussen. Auf diesem Wege sollen Anreize für eine höhere Behandlungszahl gemindert und Veränderungen im Rahmen der Fallschwere berücksichtigt werden.
Sicherstellungszuschläge sollen bestehen bleiben. Die Fachbereiche der Pädiatrie, Geburtshilfe, Stroke Unit, Spezielle Traumatologie, Intensivmedizin und der Notfallversorgung bekommen neben den bisherigen Sicherstellungszuschlägen weitere, nach Leistungsumfang gestaffelte Zuschläge. Diese können jedoch nicht aus dem Erlösvolumen der Krankenhäuser aufgebracht werden. Hierfür sollen zusätzliche Mittel durch die GKV zur Verfügung gestellt werden.
Erfüllen die Krankenhäuser die entsprechenden Qualitätskriterien nicht, erhalten sie das ihnen zugewiesene Vorhaltebudget nur unter der Voraussetzung, dass ansonsten der Sicherstellungsauftrag nicht erfüllt werden könnte. Ist dies nicht der Fall, entfällt die Zahlung des Vorhaltebudgets.
4. Verteilung von Leistungsgruppen
Die Krankenhäuser sollen sich stärker differenzieren. Man möchte sich von dem Grundsatz verabschieden, dass jede Klinik alles macht. Verschiedene „Level“ von Kliniken sollen veranschaulichen, ob eine Klinik hauptsächlich für die medizinische Grundversorgung und Ambulanz verantwortlich ist oder auch komplexere Behandlungen durchführt.
Grundlage der Finanzierung sollen genauer definierte Leistungsgruppen der Krankenhäuser sein – also zum Beispiel „Kardiologie“ anstelle unscharfer Bezeichnungen wie „innere Medizin“. Die Leistungsgruppen sollen einheitliche Qualitätsstandards wie etwa bei der Ausstattung, bei Personal und Behandlungserfahrungen setzen. Als Anknüpfungspunkt können hier die Ansätze in NRW dienen, die bei Bedarf inhaltlich erweitert werden können.
Die Definition von Leistungsgruppen setzt sowohl die Zuordnung von OPS- und ICD-Codes, als auch die Festlegung von bundeseinheitlichen Qualitätskriterien voraus. Nach dem Vorbild des NRW-Konzeptes zählt hierzu ebenfalls die Bestimmung von verwandten Leistungsgruppen. Diese sind an demselben Krankenhausstandort zu realisieren. Bei der Erfüllung der Qualitätsanforderungen können vertraglich vereinbarte Kooperationen geschlossen werden. Welche Kooperationsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, wird in der Definition der Leistungsgruppen auf medizinischer Basis festgelegt sein.
Die Leistungsgruppen fungieren als Kriterium für die Zuordnung einer Vorhaltevergütung.
Ausgangspunkt für die Vorhaltefinanzierung ist, dass alle Fälle eindeutig einer Leistungsgruppe zugeordnet werden können. Frühestens ab dem Jahr 2024 teilen die Länder den Kliniken Leistungsgruppen als Basis für die Vorhaltefinanzierung zu. Diese orientieren sich wiederum an den Leistungsgruppen des NRW-Modells. Ergänzt werden noch fünf Leistungsgruppen und zwar die der Infektiologie, Notfallmedizin, spezielle Traumatologie, spezielle Kinder- und Jugendmedizin und der speziellen Kinder- und Jugendchirurgie. Bis 2025 sollen die Länder Zeit erhalten ihr Landesrecht ggf. anzupassen.
Grundsätzlich hat ein Krankenhaus dann einen Anspruch auf Auszahlung der Vorhaltevergütung, wenn es die Qualitätskriterien der ihr zugewiesenen Leistungsgruppen realisiert.
Bund und Länder erarbeiten gemeinsam die Bestimmung und Fortentwicklung der Leistungsgruppen und ihrer Qualitätsmerkmale. Endgültig festgelegt wird diese dann durch eine zustimmungsbedürftige Rechtsverordnung. Konkret soll im ersten Schritt auf Initiative des Bundes oder der Länder agiert werden. Dann erfolgt im zweiten Schritt die wissenschaftliche Vorarbeit durch die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) und das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Auf der dritten Stufe soll ein gesetzlich festgeschriebener Krankenhaus-Leistungsgruppen-Ausschuss beauftragt werden. Dieser Ausschuss wird ebenfalls von Bund und Ländern geleitet sowie paritätisch besetzt von Bundesärztekammern, Vertreterinnen und Vertretern der Pfleg und Deutscher Krankenhausgesellschaft sowie dem GKV-Spitzenverband. Auf der vierten und letzten Stufe steht dann der Erlass einer Rechtsverordnung des Bundesministeriums für Gesundheit mit Zustimmung des Bundesrates.
Letztlich teilt die zuständige Landesbehörde den Krankenhäusern einzelne Leistungsgruppen per Bescheid zu. Dieser dürfte sodann den bestehenden Bescheid über den Versorgungsauftrag ablösen.
Die Prüfungen der Einhaltung der Qualitätskriterien der Leistungsgruppen werden im Auftrag von Bund und Ländern durch den Medizinischen Dienst (MD) ausgeführt. Die Häufigkeit der Prüfungen ist noch zu klären.
Um für die Krankenhäuser die finanziellen Veränderungen abzufedern, die sich aus der Anwendung der Leistungsgruppen ergeben, ist die Implementierung einer mehrjährigen Konvergenzphase vorgesehen. Krankenhäuser sollen hierbei Planungssicherheit hinsichtlich der ihnen jeweils zur Verfügung stehenden Budgets bekommen. Die Reform soll im Januar 2024 in Kraft treten. Im Jahr 2026 folgt eine für die Krankenhäuser budgetneutrale Auszahlung des krankenhausindividuellen Vorhaltebudgets. Veränderungen in der Rechnungshöhe sollen sich für die Krankenhäuser in dieser Einführungsphase nicht ergeben.
5. Einteilung in Versorgungsstufen („Level“) und sektorenübergreifende Versorger („Level Ii-Krankenhäuser“)
Geplant ist die Einteilung der Krankenhäuser in bestimmte „Level“. Damit gemeint sind Einordnungen des Kliniknetzes in Stufen – von der wohnortnahen Grundversorgung über eine zweite Stufe mit weiteren Angeboten bis zu Maximalversorgern wie Universitätskliniken.
Das Konzept der Regierungskommission sieht die Level-Einteilung wie folgt vor:
Level Ii: Grundversorgung mit integrierter ambulant/stationärer Versorgung
Level In: Grundversorgung mit Notfallstufe I
Level II: Regel- und Schwerpunktversorgung mit Notfallstufe II
Level III: Maximalversorgung mit Notfallstufe III
Level IIIU: Maximalversorgung (Universitätsmedizin) mit Notfallstufe III
Eine besondere Rolle spielen hier sektorenübergreifende Versorger (Level Ii-Krankenhäuser). Sie sollen die sektorenübergreifende und integrierte Gesundheitsversorgung stärken.
Sektorenübergreifende Versorger (Level li-Krankenhäuser) sind Plankrankenhäuser nach § 108 Nummer 2 SGB V, soweit sie stationäre Leistungen erbringen. Ihnen kommt eine zentrale Rolle auf dem Weg zu einer sektorenübergreifenden und integrierten Gesundheitsversorgung zu. Hierunter können bettenführende Primärversorgungszentren (PVZ), Regionale Gesundheitszentren (RGZ), integrierte Gesundheitszentren oder andere ambulant-stationäre Zentren fallen. Diese Einrichtungen sollen eine wohnortnahe medizinische Versorgung durch eine Bündelung interdisziplinärer und interprofessioneller Leistungen sichern. Level Ii-Krankenhäuser sollen insbesondere durch die Umwandlung bisheriger Krankenhäuser entstehen, können sich aber auch aus ambulanten Versorgungsmodellen heraus entwickeln oder bei entsprechendem Bedarf auch neu vorgesehen werden. Um ihren genauen Leistungsumfang zu bestimmen, wird bundesgesetzlich ein Katalog von stationären Leistungen definiert, die zukünftig nicht von sektorenübergreifenden Versorgern (Level Ii-Krankenhäuser) erbracht werden dürfen. Folglich ergibt sich hieraus der Leistungsrahmen, der maximal zur stationären Versorgung zur Verfügung steht.
Zur Führung der Geschäfte eines Level Ii-Krankenhauses kann eine pflegerische Leitung vorgesehen werden. Fachlich-medizinische Entscheidungen werden jedoch ausschließlich ärztlich verantwortet; seitens der pflegerischen Leitung ist keine fachliche Weisungsbefugnis gegenüber dem ärztlichen Personal vorgesehen. Ärztliche Kompetenz kann auch durch die Einbindung vertragsärztlich/hausärztlicher Leistungserbringung gewährleistet werden; Leistungen nach§ 122 SGB V (Behandlungen in Praxiskliniken) sind davon nicht berührt.
Neben der allgemeinen stationären Behandlung (mindestens Allgemeinmedizin oder Geriatrie, zusätzlich können Innere Medizin und Chirurgie vorgehalten werden) sollen sektorenübergreifende Versorger beispielsweise folgende Leistungen erbringen können:
- Ambulante Leistungen aufgrund einer vertragsärztlichen Ermächtigung,
- Leistungen des AOP-Katalogs nach § 115b SGB V,
- Leistungen nach § 115f SGB V (Hybrid-DRGs),
- Ausbau der Leistungen von Institutsambulanzen aus strukturellem Grund mit Zustimmung des Landes,
- belegärztliche Leistungen und
- Leistungen der Pflege nach SGB V oder SGB XI (mit Ausnahme der stationären Langzeitpflege), insbesondere Übergangspflege nach§ 39e SGB V und Kurzzeitpflege.
Bei der medizinisch-pflegerischen Versorgung in Level liKrankenhäusern sollen die bestehenden Möglichkeiten der Telemedizin (etwa Telekonsile, telemedizinische Fallbesprechungen) vorhanden sein, um die entsprechenden Leistungen erbringen zu können.
Level Ii-Krankenhäuser nehmen nicht an der Notfallversorgung im Sinne des G-BA Notfallstufenkonzepts teil und werden damit grundsätzlich nicht vom Rettungsdienst angefahren; die allgemeinen Pflichten zur Hilfeleistung im Notfall bleiben davon jedoch ebenso unberührt wie die Möglichkeit zur Durchführung ambulanter Akutbehandlungen und Akutaufnahmen.
Die Vergütung der sektorenübergreifenden Versorger besteht aus einem Finanzierungsmix. Neben der Vergütung für stationär erbrachte Leistungen werden die erbrachten Leistungen (z.B. ambulante Leistungen nach §§ 115b und 115f SGB V, Übergangspflege nach§ 39e SGB V) nach den für sie geltenden Vergütungsregelungen vergütet. Perspektivisch soll eine sektorenübergreifende Vergütung erreicht werden. Der Bund will noch darlegen, wie die sektorenübergreifenden Versorger im Bereich der stationären Versorgung mithilfe der Tagessätze wirtschaftlich auskömmlich agieren können.
Schließlich sollen die Standorte der Level Ii-Krankenhäuser wesentlicher Bestandteil in der ärztlichen und pflegerischen Aus- und Weiterbildung sowie weiterer Gesundheitsberufe sein. Im Verbund mit anderen Kliniken sollen sie eine zentrale Rolle in der Weiterbildung von Ärztinnen und Ärzten sowie Pflegepersonal bekommen.
6. Qualitätstransparenz
Nach den öffentlichen Auftritten von Herrn Prof. Dr. Lauterbach handelt es sich bei der Reform auch um eine Transparenzoffensive hinsichtlich der Qualität der deutschen Krankenhäuser. So will der Bund nach der Sommerpause ein eigenes Gesetz zur Transparenz vorlegen, um die Veröffentlichung der jeweiligen Qualität eines Krankenhauses ein rechtliches Fundament zu geben. Patienten sollen sich anhand der Veröffentlichung sodann darüber informieren können, welches Krankenhaus welche Leistungen in welcher Qualität anbietet. Die Kriterien müssen freilich noch festgelegt werden. Starten soll diese Transparenzoffensive am 01.01.2024.
7. Fazit
Herr Prof. Dr. Lauterbach hat eine „Revolution“ im Krankenhauswesen versprochen und eine Revolution wird es auch werden. Der größte Eingriff erfolgt jedoch nicht in das DRG-System, wie es teilweise proklamiert wird. Es ist die Versorgungsstruktur im Krankenhauswesen, die massiv umgekrempelt werden soll.
Bestünde noch keine Versorgungsstruktur, lesen sich die in dem Eckpunktpapier niedergeschriebenen Absichten als ein in sich praktikables System. Da jedoch bereits eine Versorgungsstruktur existiert und die Krankenhäuser ganz überwiegend unter privater Trägerschaft stehen, bleibt abzuwarten, welche Auswirkungen die Reform auf diese haben wird und ob diese sodann „kampflos“ hingenommen werden. Schließlich greift der Staat hier ganz massiv in die Planungen der Krankenhausträger ein und gefährdet somit die Rentabilität deren Häuser. Eine Reform wird daher nur gemeinsam mit den Trägern Erfolg haben können.
Gleiches gilt hinsichtlich der im Krankenhaus beschäftigten Ärzte, in deren Berufsrecht eingegriffen wird, wenn sie beispielsweise aufgrund einer „Level-Einteilung“ in dem Krankenhaus nicht mehr die Leistungen erbringen dürfen, für die sie eigentlich spezialisiert sind. Es ist kaum vorstellbar, dass die Ärzteschaft Änderungen einfach hinnimmt. Vielmehr sind Rechtsstreitigkeiten vorprogrammiert.
In den nächsten Jahren wird es wohl auf die genaue Ausgestaltung ankommen. Die Entwicklung darf mit Spannung erwartet werden.
Das vollständige Eckpunktpaper kann auf der Homepage des Bundesgesundheitsministeriums eingesehen werden: hier klicken.