Zu den strukturellen Mindestanforderungen zur Kodierung des OPS-Kodes 8-98f

Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 25. Februar 2021, L 8 KR 722/18 – Vorinstanz: Sozialgericht Kassel, Urteil vom 05. November 2018, S K 5446/17)

Streitfrage:

In dem jüngst entschiedenen Fall hatte das Hessische Landessozialgericht zu prüfen, ob die Klägerin die strukturellen Voraussetzungen der „24-stündigen Verfügbarkeit … im eigenen Klinikum“ im Bezug auf das Verfahren: „Radiologische Diagnostik mittels CT, DAS oder MRT“ für die Kodierung des OPS 8-98f erfüllt.

Sachverhalt:

Im Gebäude des Krankenhauses war eine überörtliche radiologische Gemeinschaftspraxis ansässig, die für das Krankenhaus der Klägerin die radiologische Diagnostik erbrachte. Die Versicherte wurde in März/April 2017 im Haus der Klägerin stationär behandelt. Die Kosten der Behandlung wurden der beklagten Krankenkasse der Versicherten von der Klägerin im April 2017 auf der Grundlage der Fallpauschale A13F, welche aus der Kodierung des u.a. in Ansatz gebrachten Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-98f.11 resultierte, in Rechnung gestellt.

Der Rechnungsbetrag wurde von der Beklagten zunächst vollumfänglich beglichen. Mit Zahlungsavis vom Juni 2017 verrechnete die Beklagte einen Teilbetrag i.H.v. 3.324,54 € mit unstreitigen, anderweitigen Vergütungsforderungen der Klägerin.

Urteil der Vorinstanz:

Mit Gerichtsbescheid vom November 2018 hatte das Sozialgericht Kassel, S 12 KR 546/17, die Klage des Krankenhausträgers abgewiesen. Die Klägerin hatte Berufung eingelegt und vertrat nach wie vor die Ansicht, dass die Hinzuziehung von niedergelassenen Ärzten zur Durchführung der radiologischen Diagnostik bei kurzfristiger Einsatzbereitschaft im Klinikum nicht ausgeschlossen sei. Die Beklagte vertrat weiterhin die Auffassung, dass der OPS 8-98f vorliegend eine am Standort des Klinikums „in Eigenregie“ selbst geführte Radiologie voraussetze.

Urteil des LSG:

Das Landessozialgericht (LSG) Hessen hat die Berufung der Klägerin als unbegründet zurückgewiesen. Die Kodierung des OPS-Kodes 8-98f für eine aufwändige intensivmedizinische Komplexbehandlung setze u. a. voraus, dass das Krankenhaus die Voraussetzungen einer 24-stündigen Verfügbarkeit der darin benannten Verfahren im eigenen Haus besitze. Der seit dem Jahr 2013 im OPS 8-98f lautende Passus „…24-stündige Verfügbarkeit folgender Verfahren…“ sei zum Jahr 2016 um die Ergänzung „im eigenen Klinikum“ erweitert worden. Damit sei eine Klarstellung dahingehend erfolgt, dass die durch Kooperation mit einem anderen Leistungserbringer hergestellte 24-stündige Verfügbarkeit nicht den Anforderungen des OPS entspreche, so das LSG Hessen a.a.O. Dies ergebe sich, so das LSG Hessen a.a.O., auch aus dem übrigen Wortlaut des OPS im Zusammenhang.

Urteilsbegründung:

Der OPS 8-98f unterscheide zwischen Verfahren, Fachgebieten oder Leistungen, die zwingend im abrechnenden Klinikum selbst jederzeit oder innerhalb eines bestimmten Zeitraums zur Verfügung stehen müssen und solchen, die aufgrund einer Vereinbarung mit einer anderen Klinik von dieser für die abrechnende Klinik erbracht werden können (sog. Konsiliardienste). Hinsichtlich der „Radiologische Diagnostik mittels CT, DSA oder MRT“ sei die Möglichkeit der Inanspruchnahme eines Konsiliardienstes sowie die Aufweichung des Kriteriums „24-stündige Verfügbarkeit … im eigenen Klinikum“ durch den Zusatz „Innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus verfügbar“ hingegen nicht erfolgt, so das LSG Hessen a.a.O. Für den Senat ergäben sich aus dem Wortlaut sowie dem Gesamtzusammenhang der Regelungen des OPS 8-98f keine Zweifel, dass lediglich in den ausdrücklich mit dem Zusatz „innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus als klinische Konsiliardienste“ versehenen Verfahren, Fachgebieten oder Leistungsarten die Möglichkeit eröffnet sein soll, auf Fremdleistungen durch Konsiliarärzte einer anderen Klinik zugreifen zu können. Eine Abrufbarkeit des behandelnden Arztes mit einer zeitlichen Verzögerung von 30 Minuten könne mit der „24-stündige Verfügbarkeit“ nicht gleichgesetzt werden, da es ansonsten der Aufnahme der Tatbestände mit der expliziten Benennung der Verfügbarkeit „innerhalb von maximal 30 Minuten“ nicht bedurft hätte, so das LSG Hessen a.a.O. Bei Verfahren, in denen diese Möglichkeit nicht ausdrücklich im Wortlaut des OPS erwähnt ist, führe dies nach Auffassung des Senats zum Ausschluss der Kodierbarkeit des OPS 8-98f.

Definition: „Verfahren“

Der Begriff „Verfahren“ beinhalte neben der Vorhaltung entsprechender Räumlichkeiten und Apparate auch das erforderliche Fachpersonal und die von diesen durchzuführenden Prozeduren, so das LSG Hessen a.a.O. Vorliegend seien die mit der radiologischen Diagnostik betrauten (klinikfremden) Ärzte nicht im Klinikum der Klägerin beschäftigt gewesen, sondern gehörten der radiologischen Gemeinschaftspraxis an, so dass es sich bei der von diesen durchgeführten Diagnostiken mittels CT, DSA oder MRT nicht um ein „Verfahren im eigenen Klinikum“ gemäß dem Wortlaut des OPS 8-98f handele, so das LSG Hessen a.a.O. Die Revision wurde im Urteil des LSG Hessen nicht zugelassen.