Die Sozialversicherungspflicht von Honorarärzten
Am 04.06.2019 fällte das Bundessozialgericht unter dem Aktenzeichen: B 12 R 11/18 R ein Urteil, welches sich mit der Sozialversicherungspflicht von Honorarärzten befasste. Ein solcher ist ein niedergelassener Arzt oder Facharzt, der im Krankenhaus ambulant und/oder stationär tätig wird. Dieses Urteil sollte die sozialversicherungsrechtliche Bewertung von Honorarärzten in ein neues Licht rücken, als im Wesentlichen festgestellt wurde, dass in Krankenhäusern tätige Honorarärzte regelmäßig der Sozialversicherungspflicht unterliegen. Vor dem Hintergrund der hier getroffenen Entscheidung drohen einer Vielzahl von Krankenhäusern erhebliche Mehrbelastungen aufgrund der Pflicht die rückständigen Sozialversicherungsbeiträge abzuführen. Es kommt auf die Vertragsgestaltung und Durchführung im Einzelfall an.
Der Kläger war der Landkreis, welcher im Eigenbetrieb zwei Krankenhäuser betreibt und mit der im Rechtsstreit beigeladenen Fachärztin für Anästhesie am 19.12.2012 einen ,,Konsiliararztvertrag‘‘ geschlossen hatte.
Dieser lautet auszugsweise wie folgt:
㤠1 Vertragszweck
- Die Ärztin erbringt im Fachgebiet Anästhesie und Notfallmedizin nach Absprache die vom Krankenhaus jeweils angeforderten konsiliarärztlichen Leistungen bei Patienten, die stationär und ambulant versorgt werden. Die Absprache zwischen Ärztin und Krankenhaus erfolgt im gegenseitigen Einvernehmen.
- Leistungen im Sinne dieses Vertrages sind die Untersuchung, Vorbereitung und Aufklärung der Patienten, insbesondere die Durchführung von Lokal-, Regional- und Allgemeinanästhesien, sowie die fachärztliche Nachsorge und Betreuung der Patienten während des stationären Aufenthalts oder eines ambulanten Eingriffs.
- Die Ärztin erbringt ihre Leistungen im Rahmen von Tagdiensten und auch im Rahmen des Bereitschaftsdienstes. Dies bedeutet, dass die Ärztin innerhalb von 10 Minuten im Krankenhaus dienstbereit zur Verfügung steht. Das Krankenhaus stellt der Ärztin zur Ableistung der Bereitschaftsdienste ein Dienstzimmer zur Verfügung. Die genauen Einsatzzeiten stimmt die Ärztin mit dem zuständigen Chefarzt ab.
§ 2 Rechtliche Stellung und Erbringung der Leistungen
Die Ärztin erbringt ihre Leistungen selbstständig und höchstpersönlich. Sie steht zum Krankenhaus weder in einem Anstellungsverhältnis noch in einem arbeitnehmerähnlichen Verhältnis. Die Ärztin ist in ihrer Verantwortung in Diagnostik und Therapie unabhängig und nur dem Gesetz verpflichtet.
§ 3 Durchführung der konsiliarärztlichen Leistungen
- Die Ärztin verpflichtet sich, die im Krankenhaus zur Anwendung kommenden organisatorischen Regelungen einzuhalten. Hierbei hält sie sich an die Anweisungen und Vorgaben der Chefärzte.
Die Ärztin verpflichtet sich, die bei der Untersuchung oder Behandlung erhobenen Befunde und Protokolle, die Dokumentation der Aufklärung, sowie die sich daraus ergebenden Beurteilungen dem zuständigen leitenden Abteilungsarzt zur Aufnahme in die Krankengeschichte zur Verfügung zu stellen. Das Gleiche gilt sinngemäß für Röntgenaufnahmen, Elektrokardiogramme und ähnliche Unterlagen und Aufzeichnungen.
§4 Vergütung konsiliarärztlicher Leistungen
Bei der Erbringung der Leistungen im stationären Bereich wird die Vergütung pauschaliert. Werden Leistungen im Rahmen von Tagdiensten übernommen, erhält die Ärztin ein Entgelt in Höhe von 80,00 Euro pro Stunde. Hiermit sind sämtliche Kosten abgedeckt. Für die Ableistung von Bereitschaftsdiensten erhält die Ärztin pro Bereitschaftsdienststunde ein Entgelt in Höhe von 64,00 Euro. Hiermit sind ebenfalls sämtliche Kosten abgedeckt. Das Krankenhaus stellt der Ärztin ein Bereitschaftsdienstzimmer zur Verfügung.
§ 5 Haftung
Die Tätigkeit der Ärztin im stationären Bereich und bei ambulanten Institutsleistungen ist durch die Haftpflichtversicherung des Krankenhauses abgedeckt.“
Am 31.10.2013 stellten der Kläger und die Ärztin bei der Beklagten den Antrag, festzustellen, dass eine Beschäftigung nicht vorliege. Die Ärztin gab hierbei an, für mehrere Auftraggeber tätig zu sein und reichte Rechnungen für den Zeitraum Januar bis September 2013 ein, aus denen sich in der Regel die Abrechnung ganzer Arbeitstage mit Dienstbeginn stets um 7.30 Uhr ergab. Nach erfolgter Anhörung stellte die Deutsche Rentenversicherung Bund fest, dass die Ärztin in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis tätig sei. Es bestehe daher eine Versicherungspflicht in der Deutschen Rentenversicherung und nach dem Recht der Arbeitsförderung. Bereits in den Vorinstanzen wurde der Streitgegenstand auf die Versicherungspflicht nach dem Recht der Arbeitsförderung beschränkt.
Im streitigen Zeitraum unterlagen Personen, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt waren, der Versicherungspflicht nach dem Recht der Arbeitsförderung (vgl § 25 Abs 1 S 1 SGB III). Beschäftigung ist nach § 7 Abs 1 SGB IV die nichtselbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis. Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG setzt eine abhängige Beschäftigung voraus, dass der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist. Bei einer Beschäftigung in einem fremden Betrieb ist dies der Fall, wenn der Beschäftigte in den Betrieb eingegliedert ist und dabei einem Zeit, Dauer, Ort und Art der Ausführung umfassenden Weisungsrecht des Arbeitgebers unterliegt. Diese Weisungsgebundenheit kann, vornehmlich bei Diensten höherer Art, eingeschränkt und zur ,,funktionsgerecht dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess“ verfeinert sein. Demgegenüber ist eine selbstständige Tätigkeit vornehmlich durch das eigene Unternehmerrisiko, das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die im Wesentlichen frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit gekennzeichnet. Ob jemand beschäftigt oder selbstständig tätig ist, richtet sich danach, welche Umstände das Gesamtbild der Arbeitsleistung prägen und hängt davon ab, welche Merkmale überwiegen.
Die bloße Bezeichnung als ,,Honorararzt“ kennzeichnet nach Auffassung des 12. Senats des Bundessozialgerichts sozialversicherungsrechtlich kein besonderes Tätigkeitsbild, ist aber von anderen Ausübungsformen ärztlicher Tätigkeit im Krankenhaus abzugrenzen. Der Begriff des Honorararztes ist nicht legaldefiniert und umfasst verschiedene Ausübungsformen und Vertragsgestaltungen. Er wird im Sprachgebrauch der Verfahrensbeteiligten verwendet, um Tätigkeiten zu beschreiben, die die Vertragsparteien als freiberuflich bzw. selbstständig verstehen. Folgerichtig ist der Begriff des Honorararztes von den Begriffen der Beleg- und Konsiliarärzte abzugrenzen, welche durch andere vergütungsrechtliche Vorgaben geprägt sind.
Bei Betrachtung des § 121 II SGB V wird relativ schnell deutlich, dass die hier beigeladene Ärztin keine Belegärztin war. Dieser lautet wie folgt:
,,(2) Belegärzte im Sinne dieses Gesetzbuchs sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten.‘‘
Entsprechend den Klauseln im Arbeitsvertrag wurde die beigeladene Ärztin nicht nur in konkreten Einzelfällen beratend herangezogen wie eine Konsiliarärztin, ihre Tätigkeit beinhaltete vielmehr allgemein beschreibend Leistungen im Rahmen von Tagdiensten und auch im Rahmen des Bereitschaftsdienstes.
Das Bundessozialgericht bereitet dann den tatsächlich gelebten Sachverhalt auf und stellt diesen im Lichte des Arbeitsvertrages dar.
Die Ärztin hatte zwar zunächst die Möglichkeit, Dienste abzulehnen, übernahm sie Dienste im Regel- oder Bereitschaftsdienst, wurde sie jedoch als Vertreterin eines beim Kläger angestellten Arztes eingesetzt und verrichtete die gleichen Arbeiten. Ebenso wie diesen wurde Ihr ein kostenloses Dienstzimmer zur Verfügung gestellt. Sie wurde ausschließlich in den Räumen der Kliniken, überwiegend in Operationssälen, tätig und nutzte die dortigen Betriebsmittel des Klägers und war darüber hinaus im Dienstplan der Kliniken eingetragen und arbeitete arbeitsteilig mit anderen Mitarbeitern zusammen. Nach außen war sie demnach nicht als externe Mitarbeiterin erkennbar und behandelte ausschließlich Patienten des Klägers. In fachlicher Hinsicht war die Ärztin grundsätzlich eigenverantwortlich und weisungsfrei tätig. Auch wenn die Weisungsgebundenheit der Ärztin bei der Durchführung der jeweiligen Dienste eingeschränkt war, war sie vorliegend nicht völlig entfallen. Sie unterlag in ihrer Tätigkeit als Anästhesistin bereits aufgrund der Regelung in § 3 des Vertrages zumindest einem Weisungsrecht des Klägers im Hinblick auf die konkrete Ausführung ihrer Tätigkeiten. Ergeben sich etwa Arbeitsort und/oder Arbeitszeit bereits aus vertraglichen Vereinbarungen oder mit einer Tätigkeit verbundenen Notwendigkeiten, komme es weiterhin darauf an, ob nach den konkreten Vereinbarungen ein Weisungsrecht hinsichtlich aller Modalitäten der zu erbringenden Tätigkeit besteht oder aber ausgeschlossen ist, und sich die Fremdbestimmtheit der Arbeit auch nicht über eine funktionsgerecht dienende Teilhabe am Arbeitsprozess innerhalb einer fremden Arbeitsorganisation vermittelt. Der konkrete Inhalt, die Durchführung und die Dauer der von der Ärztin geschuldeten Untersuchung, Vorbereitung und Aufklärung der Patienten, die Durchführung von Lokal-, Regional- und Allgemeinanästhesien sowie die fachärztliche Nachsorge und Betreuung der Patienten bedurften der näheren Konkretisierung. Sie musste für die Tätigkeit auf einer bestimmten Station bzw. in einem bestimmten Operationssaal eingeteilt werden und ihre Arbeitsleistung unter Führung eines Ober- oder Chefarztes sowie in Abstimmung und arbeitsteiligem Zusammenwirken mit den anderen Mitarbeitern erbringen. Auch in zeitlicher Hinsicht war die beigeladene Ärztin von den organisatorischen Vorgaben des Klinikbetriebes abhängig und konnte die Arbeit nicht zu jedem beliebigen Zeitpunkt abbrechen, sondern musste die ihr zugewiesenen Aufgaben erledigen. Sie hat genauso wie die beim Kläger angestellten Krankenhausärzte ihre Arbeitskraft eingesetzt. Auch war sie keinem nennenswerten Unternehmerrisiko ausgesetzt. Sie erhielt einen festen Lohn für geleistete Stunden und hatte keinen Verdienstausfall zu befürchten. Für sie bestand auch nicht die Chance, durch unternehmerisches Geschick ihre Arbeit so effizient zu gestalten, dass sie das Verhältnis von Aufwand und Ertrag zu ihren Gunsten entscheidend hätte beeinflussen können. Letztlich konnte auch die Honorarhöhe den bereits bestehenden Anschein der abhängigen Beschäftigung nicht entkräften. Der Honorarhöhe komme nach dem BSG jedoch generell nur dann überhaupt eine potentielle Bedeutung zu, wenn dieser Wille den festgestellten sonstigen tatsächlichen Verhältnissen entspricht und er durch weitere Aspekte gestützt wird. Davon konnte bei dem hier vorliegenden Sachverhalt jedoch nicht ausgegangen werden. Auch die Gewichtung der Indizien aufgrund der Besonderheiten eines Krankenhauses führten in der weiteren Betrachtung zu keinem anderen Ergebnis. Ärzte handeln hiernach zwar bei medizinischen Heilbehandlungen grundsätzlich frei und eigenverantwortlich, es kann aber nicht ohne Weiteres auf eine selbstständige Tätigkeit geschlossen werden. Dies ergibt sich bereits daraus, dass nach ganz herrschender Meinung selbst Chefärzte als Arbeitnehmer zu qualifizieren sind (BAG Urteil vom 27.7.1961 – 2 AZR 255/60).
Entscheidend unterlag die Ärztin demnach einem Weisungsrecht des Klägers und war darüber hinaus in einer ihre Tätigkeit prägenden Weise in den Betriebsablauf des Krankenhauses eingegliedert.
Bei resümierender Betrachtung des Sachverhalts vor dem Hintergrund der oben benannten Klauseln hatten der Kläger und die Ärztin zwar vereinbart, dass sie weder in einem Anstellungsverhältnis noch in einem arbeitnehmerähnlichen Verhältnis steht. Bestehen jedoch Divergenzen zwischen der Vertragsdurchführung und der Vereinbarung geht in einem solchen Fall die gelebte Praxis der formellen Vereinbarung vor. Folgerichtig ist sowohl das Bayerische Landessozialgericht als auch das BSG anhand der vorliegenden Indizien im konkreten Fall davon ausgegangen, dass eine abhängige Beschäftigung der Ärztin bestand. Auch hier wird einmal mehr deutlich, dass die Anpassung des Vertrages an die konkrete Situation unabdingbar ist und möglichst nicht auf allgemeine, vorgefertigte Formulare zurückgegriffen werden sollte.