Anspruch auf Aufwandspauschale bei positivem MD-Gutachten jedoch nachträglichem Wegfall der Prüfquote

Sozialgericht Koblenz – Gerichtsbescheid vom 02.08.2022 – S 15 KR 608/20

Sachverhalt:

Die bei der Beklagten versicherte Patientin befand sich vom 20. bis 23.12.2019 in stationärer Behandlung im Haus der Klägerin. Rechnung vom 13.01.2020 stellte die Klägerin für die Behandlung der Versicherten 4.061,63 Euro in Rechnung. Die Beklagte beglich die Rechnung der Klägerin und beauftragte den Medizinischen Dienst mit der Prüfung der Rechnung. Ausweislich des Gutachtens des MDK vom 14.04.2020 war die Rechnung der Klägerin über die stationäre Behandlung des Versicherten nicht zu beanstanden.

Die Klägerin stellte der Beklagten daraufhin mit Rechnung vom 16.04.2020 eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,- Euro in Rechnung. Die Beklagte zahlte die Aufwandspauschale zunächst. Mit Schreiben vom 26.05.2020 informierte die Beklagte die Klägerin über die nachträgliche Stornierung des Prüfauftrags an den MDK auf Grund der gesetzlichen Reduzierung der Prüfquote auf 5 %. Zugleich machte die Beklagte einen Erstattungsanspruch in Höhe von 300.- Euro geltend und rechnete diesen am 17.06.2020 gegen eine unstreitige Forderung auf.

Das klagende Krankenhaus richtete seine Klage auf Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € sowie Zinsen seit dem 17.06.2020.

Urteil:

Das Gericht gab der Klage statt.

§ 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V bestimme sodann, dass für den Fall, dass die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten hat.

Der Anspruch auf die Aufwandspauschale sei hiernach entstanden. Vorliegend habe die durchgeführte Prüfung der Abrechnung durch den MDK nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags aus der Rechnung vom 13.01.2020 geführt. Die Klägerin hat daher gemäß § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale von 300,- Euro. Entgegen der Rechtsauffassung der Beklagten sei der entstandene Anspruch der Klägerin auf die Aufwandspauschale in Höhe von 300,- Euro auch nicht durch die nachträgliche Stornierung des Prüfauftrags am 26.05.2020 entfallen. Soweit sich die Beklagte auf die Ergänzungsvereinbarung vom 02.04.2020 zur Übergangsvereinbarung vom 10.11.2019 zur Prüfverfahrensvereinbarung vom 03.02.2016 beruft, sei festzustellen, dass sich in der Ergänzungsvereinbarung vom 02.04.2020 keine Regelung zum Wegfall einer bereits entstandenen Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V bei Stornierung des Prüfauftrags nach erfolgter Durchführung der Prüfung finde.

Kommentar:

Das Gericht hat in dieser Entscheidung streng am Wortlaut der formalen Abrechnungs- und Verfahrensbestimmungen das Entstehen und die Durchsetzbarkeit der Aufwandspauschale bestätigt. Das Ergebnis erscheint im Hinblick auf die ausführliche und lückenlose Argumentation sachgerecht.

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